Russian Lips Nombre * nombre, apellido First Name Last Name Teléfono * (###) ### #### Fecha de nacimiento * Email * Lea y coloque sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones: Entiendo que los rellenos de hidratación de labios con microagujas son materiales inyectables estériles que consisten principalmente en: ácidos hialurónicos o moléculas de hidroxiapatita con o sin lidocaína (solución anestésica). * Entiendo que estos no son permanentes y son metabolizados por el cuerpo. * Entiendo que las inyecciones de relleno se administran para corregir temporalmente arrugas, líneas, pliegues o cicatrices faciales y/o para aumentar los labios y/o para reemplazar el volumen de la cara, las mejillas, los bordes orbitales, la nariz, las sienes, etc. * Entiendo que algunos de los rellenos anteriores han sido aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) para la corrección de arrugas o líneas faciales, o para el aumento de labios o para el aumento de mejillas (uso "on-label"), sin embargo, la mayoría de los rellenos también se usan "off-label" para los labios, párpados, nariz, mejillas, sienes y/u otras correcciones cosméticas faciales. * Entiendo que no se ha estudiado la seguridad y eficacia del tratamiento de áreas faciales “fuera de etiqueta”; sin embargo, los rellenos se han utilizado ampliamente en todas las áreas de la cara. * Entiendo que existen alternativas a las inyecciones de relleno, incluido ningún tratamiento, inyecciones de colágeno o grasa u otros aumentos o implantes de tejidos blandos faciales, así como cosméticos, Botox, rejuvenecimiento cutáneo con láser, peelings químicos o cirugía plástica para la reducción de arrugas. * Entiendo que el grado real de mejora no se puede predecir ni garantizar. * Entiendo que el efecto desaparecerá gradualmente y son necesarios tratamientos adicionales para mantener el efecto deseado. * Entiendo que los resultados dependen del relleno, así como de la cantidad o volumen del mismo. * Entiendo que el uso de varias jeringas a menudo da como resultado una mejora más espectacular de las arrugas. * Entiendo que soy responsable del costo de cada jeringa de llenado y tratamiento sin ninguna garantía de resultados. * Entiendo que los efectos secundarios y complicaciones incluyen, entre otros: posible reacción alérgica, sensación de bulto o "espesa" en la piel o justo debajo de ella, hematomas, hematomas, enrojecimiento, decoloración, induración, cicatrices, oclusión vascular, picazón, dolor, daño a los nervios, infección, sobrecorrección, granulomas, material palpable o visible, ceguera, sensibilidad, hinchazón, asimetría o desplazamiento. * Entiendo que las inyecciones en el área de los labios podrían provocar una recurrencia de herpes labial facial (infecciones por herpes simple) en pacientes con antecedentes de herpes labial previo. * Entiendo que no hay garantía de los resultados de ningún tratamiento. Entiendo que el cargo regular se aplica a todos los tratamientos posteriores. Entiendo y acepto que todos los servicios que se me presten se me facturan directamente y que soy personalmente responsable del pago. Asimismo, acepto, en caso de impago, asumir los gastos de cobranza y/o las costas judiciales y honorarios legales razonables, si fuera necesario. * Entiendo que la mayoría de los humanos tienen asimetría facial y, por lo tanto, la simetría perfecta no es realista en la mayoría de los casos. * Entiendo que debido al potencial riesgo de una reacción alérgica, los rellenos no se recomiendan para pacientes con alergias graves o antecedentes de anafilaxia a los componentes del relleno en particular. * Entiendo que el riesgo de hematomas o sangrado puede aumentar con medicamentos con efectos anticoagulantes, como aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo, ibuprofeno, Aleve, Motrin, Celebrex), altas dosis de vitamina E y ciertos suplementos y alimentos a base de hierbas (Ginkgo Biloba, hierba de San Juan, linaza, nueces, aceite de pescado, Omega-3, etc.). * Entiendo que los rellenos no deben administrarse a una mujer embarazada o en período de lactancia. * Entiendo que no hay garantía de los resultados de ningún tratamiento. Entiendo que el cargo regular se aplica a todos los tratamientos posteriores. Entiendo y acepto que todos los servicios que se me presten se me facturan directamente y que soy personalmente responsable del pago. Asimismo, acepto, en caso de impago, asumir los gastos de cobranza y/o las costas judiciales y honorarios legales razonables, si fuera necesario. * Doy mi consentimiento para que Desireecejasymas me consulte y me evalúe para determinar si soy un buen candidato para las infusiones de hidratación labial con microagujas. Entiendo que se tomarán fotografías y se guardarán en mi expediente. Acepto que estos formularios se han completado con veracidad y según mi leal saber y entender. Entiendo las contraindicaciones y los posibles efectos secundarios de las inyecciones, tal como se conversó con el personal de Desireecejasymas. Además, acepto renunciar a toda responsabilidad hacia Desireecejasymas por cualquier lesión o daño incurrido debido a la tergiversación de mi historial médico. Al firmar a continuación, usted acepta que: He leído y comprendido completamente este acuerdo y toda la información detallada anteriormente. Entiendo el procedimiento y acepto los riesgos. Acepto que asumiré el riesgo y la plena responsabilidad por cualquier lesión, pérdida, efecto secundario o daño que pueda sufrir durante este procedimiento. No responsabilizo a Desireecejasymas Inc. por ninguna de mis condiciones que estaban presentes, pero no fueron reveladas en el momento de este procedimiento de cuidado de la piel, que pueden verse afectadas por el tratamiento realizado hoy. * Autorizo a Desireecejasymas Inc. a tomar y usar fotos y videos míos con fines comerciales y promocionales, incluyendo redes sociales, publicidad y materiales impresos. Entiendo que no recibiré compensación y renuncio a cualquier derecho sobre las imágenes. * FIRMA DEL CLIENTE: Thank you!
